Embora desde sempre reconhecido e reivindicado como próprio do homem – errare humanum est – o direito de errar já não pode ser facilmente reclamado. Em todos os campos de trabalho, a indulgência para com a falha humana diminuiu bastante. Escolas de saúde, hospitais e governos não podem continuar negligenciando esse tema.
A crescente conscientização dos custos do erro médico vem forçando as principais vítimas – clientes (pacientes ou não) e trabalhadores de saúde, sobretudo – a melhor se prepararem para enfrentar o problema. Além da preocupação da sociedade com o erro, e do crescente interesse da clientela pelo controle de qualidade do cuidado médico que lhe é destinado, é bastante promissor o engajamento cada vez maior de profissionais de saúde nessa luta. Este livro é um eloqüente testemunho disso.
Com 14 capítulos, vasta bibliografia - mais de 700 obras entre referências e indicações - 18 ilustrações (quadros e tabelas), a autora aborda a falha humana nos estabelecimentos de saúde de forma original e instigante. Valiosa produção para o ensino e para a pesquisa na área da saúde. De indiscutível interesse, igualmente, para as áreas de higiene e segurança do trabalho. Escolas de saúde, hospitais e governos não podem continuar negligenciando esse tema.
O livro compreende duas partes:
Primeira: Dedo na ferida - a tragédia do erro
médico no cotidiano da mídia: 200 registros sobre erro médico
publicados na mídia, entre 1974 e 2000.
Segunda: Errologia - mecanismos e prevenção da
falha humana: · Crescente conscientização dos custos da falha humana
· Exigências de novo comportamento diante do erro · Contribuições teóricas
ao estudo do erro · Classificação, formas e tipos de erros · Métodos de
investigação da falha humana · Atos de risco: deslizes, lapsos, enganos,
violações · Da acreditação à qualidade · Medidas para reduzir o erro.
A razão deste livro
Aumenta a preocupação com o erro médico/cresce o número de denúncias em todo o mundo Hospitais: casas de horror ou caixas-pretas
Principais vítimas O campo anestésico-cirúrgico Medicamentos, sangue, hemodiálise. Todo cuidado é pouco! Como reagem as vítimas
As múltiplas facetas da reação profissional
Enfim, Justiça! Quando se faz...
Sumário
Primeira Parte: Dedo na ferida - a tragédia do erro médico no cotidiano
da mídia
Anexo 1 - Carta aos CORENS
Anexo 2 - Formulário:
Mini-levantamento sobre erro no trabalho de
enfermagem
No Brasil
Algumas das condições que favorecem o erro
Infecção, um dos problemas
Erros em diagnósticos e exame
Histórias escabrosas
Segurança pouca e controle quase inexistente
Falsificações
Troca-troca, desaparecimentos, extravios
Estupros, eutanásia e até homicídios
Mulheres, mães: Ginecologia e obstetrícia
No exterior
Idosos: O (des)cuidado prestado aos velhos
Anestesias, que riscos podem apresentar?
Os perigos em torno das cirurgias
"Esquecimentos" brasileiros
Alguns "esquecimentos" estrangeiros
Erros de localização cirúrgica
Sangue não compatível ou contaminado
Vítimas de hemodiálises: casos diversos e caso Florestan Fernandes
Medo e dificuldades
Nos limites da paciência
Organizando a luta
Livros, entrevistas, páginas na Internet
As acusações de corporativismo
O CRM pune!
Buscando soluções
Médicos se defendem
De olho nos profissionais
Responsabilizando os hospitais
Algumas punições fora do Brasil
Segunda Parte: Errologia - mecanismos e prevenção da falha
humana
Principais contribuições teóricas ao estudo do erro humano
Revolução do conhecimento, informatização da sociedade e cidadania
Epidemia de qualidade chega aos hospitais
Como prevenir o erro
Alguns sinônimos e eufemismos
Perigo! Erro!
O erro para se aprender a pensar
Exigências de novo comportamento diante do erro
Crescente conscientização dos custos do erro humano
As lições dos grandes acidentes e dos pequenos enganos
Quem estuda o erro?
Os precursores: James Sully, Meringer, Freud, James, Münsterberg e Jastrow
Teoria da forma
Bartlett e os esquemas
As Ciências Naturais
Teoria da concentração da atenção e do "gargalo"
Teoria da distribuição da atenção e dos recursos
Teoria do processador de canais múltiplos
Propriedades da memória primária
O conceito de memória de trabalho
As Ciências Cognitivas
Teorias contemporâneas do "schema"
Teoria da racionalidade limitada
Rasmussen e o "Automatismos-regras-conhecimentos"
O novo cognitivismo
Como definir o erro?
Classificação dos erros
Formas e tipos de erros
Atos de risco: deslizes e lapsos; enganos; violações
Reparando erros
Novas tecnologias e suas implicações no setor saúde
Informatização da sociedade - o poder da Internet
Cidadania: maiores conhecimentos, exercício e exigência dos direitos
humanos
O hospital mutante
Qualidade é o quê?
Da acreditação à qualidade:
O modelo anglo-saxão; o modelo ISO 9000
O papel das associações profissionais
Dois exemplos de acreditação médica
Acreditação de enfermagem
Acreditação de hospitais brasileiros
Por detrás da falha
Fatores que alteram o desempenho
Avaliando e reduzindo o risco de errar
Principais métodos de investigação do erro
Técnicas de avaliação probabilística do erro
Gerenciando o erro para preveni-lo
Quatro medidas para reduzir o erro
Eliminação das ocasiões de erro
Sistemas inteligentes de ajuda decisória
Auxílio-memória
Formação para prevenir erros
Métodos relativos à prática profissional
Métodos relativos às conseqüências do erro
Métodos relativos às ciências da saúde
Discurso pela qualidade da enfermagem .
- Índices: Glossário - Quadros - Siglas